此申請表列明了你，作為保單持有人，向保柏（亞洲）有限公司（「保柏」）提供有關此申請表內所列準受保人的資料。本人代表此申請表內列出之所有準受保人申請本申請表（「申請」）列明之醫療保障計劃（「計劃」）。
透過在此申請表內輸入我的名字並提交，保單持有人謹此聲明：

授權及同意

本人確認本人所選之保險計劃乃按照本人之獨立意願而決定。本人並確認計劃的產品內容符合本人/準受保人現時的醫療保障需求、財務狀況及保費承擔能力。

本人聲明本人是此申請表內所列之準受保人之法定代表人，或本人已被準受保人（或其監護人，如適用）正式授權 (1) 代表準受保人申請計劃；(2) 處理及向保柏接收或索取與準受保人作出此申請相關的任何事宜 （包括任何隨後的修正） 之資料；及 (3) 代表準受保人在本申請表中作出聲明。

此外，本人聲明本人已獲得準受保人（或其監護人，如適用）的同意，由本人向保柏提供，及由保柏向本人提供，有關準受保人就本申請及保單有效期內（包括續保期）的健康和醫療記錄以及其他個人資料。

本人代表準受保人所提供的資料，本人確定在提交本申請表之前已與他們核實資料為正確。如本人代表年齡未滿18歲的準受保人提出此申請，所有代表準受保人透露的所有資料已經本人核實為真實及正確。本人確認準受保人所知之事被視為本人所知之事。

保障及已有病症

本人聲明，就本人所知所信，本申請表上（包括向任何保柏委託的醫護人士）提供或予以支持有關申請的一切資料（「資料」），均屬實真實、準確及完整。本人明白(1)所有資料將成為簽發保單的基礎並成為保單一部分；(2)如未有向保柏提供真實、準確及完整的資料，保柏有權將本人的保單視為不存在或拒絕支付全部或部分的索償；及(3)如未有為準受保人提供真實、準確及完整的資料，將會影響該 準受保人之保障。

本人明白保柏可能與我本人或準受保人核實此申請表中的資料，如以下兩項出現差異：
(a) 本人或任何準受保人與保柏之間的電話通話內容；及
(b) 此申請表內所提供的資料，
此申請表中的資料將被視為本人或準受保人（如適用）作出的真實、準確和完整的聲明。
若任何透過電話收集所得有關本人或準受保人的資料發生變更，或未能準確地反映在此申請表內，本人需要在提交此申請表前將有關變更或不準確之處告知保柏。
本人明白如在提交本申請後和本計劃保單簽發日之前的任何時間，準受保人的健康狀況有任何改變，本人需要立即通知保柏。
本人確認凡在保障開始日（或從現有保柏醫療保障計劃轉換至本計劃的通知信件中列明之日期，如適用）前因已接受治療或被確診或已察覺或理應察覺病徵或症狀的已有病症、損傷或其他病況而引致之醫療費用，除非本人在本申請表內已詳細列出並獲得保柏接納，有關費用一律不予賠償。本人明白如在提交本申請後和本計劃保單簽發前(以保單簽發日為準)的任何時間，準受保人的健康狀況有任何改變，本人需要立即通知保柏。
如已有病症已於申請表內披露並獲保柏接納承保，保柏會徵收附加保費以保障有關個別病況，將徵收的附加保費率將會以書面通知本人。保柏亦可按已有病症或任何其他影響準受保人可保性的因素而加設的個別不保項目。

居民身份
本人確認如準受保人的所在國家或其居住地或國籍所屬國家的法律(包括但不限於美國和日本)或任何其他對保柏或本保單適用的法律禁止保柏向當地國民、居民或公民提供醫療保障，保柏可終止相關準受保人的保障並立即生效。本人此外聲明準受保人並非美國永久居民。本人明白準受保人如於保單年度期間成為美國永久居民，本人有責任立即以書面通知保柏。「永久居民」指居於某國家並且身為該國公民或根據適用法律獲許在該國永久性居留及工作的人士。

保單申請及續保
本人同意遵守計劃保單之各條款及細則，該保單將會於此申請獲批後提供予本人。
本人明白除非收到本人給予保柏的通知不再續保或因根據保單條款規定不獲續保，否則保單將會每年自動續保。本人確認並且授權保柏於續保時從本人的自動轉賬或信用卡戶口繳付保費（如適用）。本人將來想取消保單，須於續保日30天前以書面通知保柏。

適用於透過獲授權保險經紀進行之申請
本人明白、確知及同意，保柏會就本人購買及接受其簽發的保單， 於保單有效期內 (包括續保期) 向負責安排有關保單的獲授權保險經紀支付佣金。本人亦明白保柏必須取得本人以上的同意， 才可以處理其保險申請。

個人資料及資訊披露
本人同意並取得準受保人的同意，保柏可以使用並披露此申請表內或其他途徑所收集關於本人/準受保人的個人資料，用作根據本申請表最後一頁的「個人資料收集聲明」內所陳述的用途。
本人確認保柏有權要求提供更多有關準受保人之健康狀況及醫療報告，一切費用由本人支付。本人並且授權任何為準受保人觀察或治療的醫生、醫院、診所，或持有準受保人健康或任何資料之保險公司或機構將準受保人之全部資料（包括病歷）呈交予保柏，本授權書之副本與正本具同等效力。
本人確認保柏可酌情委任註冊西醫、醫院、合資格護士、癌症中心、日症中心、糖尿病中心、保健中心及其他服務供應商以提供醫療服務、合資格醫療費用之墊支服務及有關該委任所需之服務予準受保人。本人確認並同意有關此委任之條款及細則決定乃基於保柏以其認為合適的情況下而作出。就準受保人向有關保柏所委任 的服務供應商所作出之申索，保柏一概不會負責。

個人資料收集聲明
本人已細閱並明白本申請表所述的「個人資料收集聲明」。本人亦已促使準受保人（或其監護人，如適用）留意「個人資料收集聲明」並確認他們明白及同意有關內容。本人同意就「個人資料收集聲明」所述用途視乎情況提供本人的個人資料至香港境内外予「個人資料收集聲明」所載的資料承讓人。
本人明白此申請表被保柏（亞洲）有限公司 (「保柏」) 批核及保費全額收妥後，保柏方按合約支付保障。

冷靜期內取消保單的權利及退還保費
本人明白本人有權以書面通知要求保柏（亞洲）有限公司取消保單並獲退還所有已繳保費及保費徵費。本人明白為行使這項權利，該取消保單的通知必須由本人簽署並由保柏（亞洲）有限公司在香港九龍觀塘海濱道77號海濱匯第2座6樓於冷靜期內直接收到。本人明白冷靜期為緊接保單或冷靜期通知書交付予本人或本人的指定代表之日起計的21天的期間（以較早者為準）。本人明白冷靜期通知書是由保柏（亞洲）有限公司 在交付保單時致予本人或本人的指定代表的一份通知書，以就冷靜期一事通知本人。